Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Soeters – Groningen

Welkom bij Huisartsenpraktijk Soeters

Corona: Deze maatregelen nemen wij

Kom niet naar de praktijk. U kunt alleen de praktijk bezoeken als u een afspraak heeft.

Heeft u de huisarts nodig?

U kunt op ons rekenen. Bel de assistente. Zij maakt dan een afspraak op het spreekuur of spreekt een huisbezoek af.

Patiënten met griep- of verkoudheidsverschijnselen, koorts of spierpijn komen NIET naar de praktijk. Contact verloopt telefonisch!

Om u nog beter van dienst te zijn wij nu ook bereikbaar via Internet. U kunt op onze site 24 uur per dag informatie krijgen over onze praktijk, gezondheid, nieuws en nog veel meer. Wat vindt u verder op onze site? Lees over ons team, hoe u ons kunt bereiken voor afspraken en waar u ons kunt vinden.

Inschrijfformulier

Inschrijven als patiënt is mogelijk als u in het gebied woont met de volgende postcode: 9712, 9714 t/m 1918, 9741, 9742.

Vul bij voorkeur dit inschrijfformulier in en stuur het met handtekening retour naar assistente@soeters.gerritzorgnet.nl.  U ontvangt een bevestiging van inschrijving.
Heeft u al een huisarts in Groningen, dan stellen wij het op prijs dat u eerst even overlegt met de huisarts zelf, dit kan tussen 8 en 9 uur op maandag-, dinsdag- en donderdagochtend tijdens het telefonisch spreekuur.
Mocht u een afspraak voor een kennismakingsgesprek willen maken dan kunt u de doktersassistente bellen op 050 – 312 34 12, keuze 3.
Wanneer u gebruik maakt van het onderstaande online-formulier, dan dient u zich zelf uit te schrijven bij de vorige huisarts en vragen wij u zelf het medisch dossier op te vragen!

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord